O processo de regulamentação da estratégia de regionalização da atenção à saúde no Brasil concluiu sua primeira etapa com a publicação da Norma Operacional da Assistência à Saúde SUS 01/2001 - NOAS SUS 01/2001 (Portaria nº 95/GM, de 26 de janeiro de 2001), após sua aprovação pela Comissão Intergestores Tripartite e pelo Conselho Nacional de Saúde, em suas reuniões de dezembro de 2000.
A estratégia de regionalização, iniciada no âmbito de uma iniciativa ministerial de atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios às condições de gestão da NOB 96, foi construída a partir de reuniões da Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS) com o CONASS e com o CONASEMS no decorrer do ano 2000. Nestas reuniões, as principais propostas de mudança eram analisadas e reelaboradas e, a cada reunião da Comissão Intergestores Tripartite, apresentava-se os resultados acumulados da negociação entre os gestores no período, por meio de versões atualizadas de um documento-base.
A formulação da política de saúde no país hoje, em especial no que diz respeito à definição de estratégias para a organização da gestão descentralizada do sistema de saúde, assenta-se em processo negociado e pactuado entre os gestores do SUS das três esferas de governo da nossa República Federativa, analisado e aprovado em seguida pelo Conselho Nacional de Saúde. Assim, quando uma Norma desta natureza é publicada, supõe-se que atingiu-se o consenso necessário entre os diferentes atores para dar início à implementação das mudanças acordadas. Mas se isto é fato, é fato também que o sucesso das políticas e estratégias aprovadas dependem da adesão e cooperação não apenas daqueles atores mais atuantes e partícipes dos espaços de formulação da política setorial, mas de todos os diretamente envolvidos na sua implementação - o que no caso da saúde inclui gestores, profissionais/trabalhadores de saúde, usuários e provedores de serviços.
Sabe-se que as políticas e estratégias aprovadas, geralmente reiterando princípios irrefutáveis e diretrizes gerais, não anulam os conflitos de interesses que foram objeto de negociação e acordos na fase de formulação, refletindo apenas consensos provisórios no que diz respeito a sua operacionalização, que serão refeitos e/ou atualizados na fase de implementação. Assim, se se pretende conferir eficácia às inovações e mudanças propostas é fundamental que os responsáveis pela gestão de políticas públicas preocupem-se em promover a adesão de todos os envolvidos. E para isso, torna-se necessário:
1. a organização, apresentação e divulgação das idéias e propostas de maneira clara, simples, objetiva, acessível e de fácil compreensão por todos os envolvidos;
2. o esclarecimento sobre as "regras do jogo" para a repartição de responsabilidades, competências, custos e benefícios das inovações previstas;
3. a tolerância à emergência de contradições e a paciência para superá-las;
4. a explicitação dos dissensos e o reconhecimento e identificação dos conflitos de interesses existentes;
5. a capacidade de sacrificar tempos políticos em prol da eficácia dos resultados.
A publicação da NOAS inaugura a fase de implementação das inovações engendradas pela estratégia de regionalização aprovada, a partir do detalhamento da regulamentação de aspectos específicos relacionados a sua operacionalização, quais sejam: as regras do jogo para a programação das ações e alocação dos recursos financeiros federais, estaduais e municipais para assistência; as regras do jogo para a elaboração e implantação do Plano Diretor de Regionalização (PDR) nos estados e as regras do jogo para o acesso de estados e municípios aos incentivos previstos na estratégia.
Pelo menos 7 documentos densos, seja pelo seu conteúdo técnico, seja pelo conteúdo político das mudanças operacionais que veiculam, circulam no momento na Comissão Intergestores Tripartite (em papel e/ou na internet), totalizando aproximadamente 300 páginas de proposições, orientações e planilhas de programação, para serem analisados e aperfeiçoados em aproximadamente um mês por um Grupo Técnico tripartite, visando sua aprovação na reunião da CIT de 15/03/2001. Entre estes documentos existem minutas de portaria, documentos técnicos para subsidiar a programação da assistência ambulatorial e hospitalar nos estados, e as portarias já publicadas da NOAS e da Consulta Pública sobre os parâmetros norteadores do planejamento assistencial.[Para maiores detalhes, ver [Debate na CIT - Regulamentação da NOAS 01/2001]
Ainda que o processo de formulação que atravessou o ano 2000 e antecedeu a publicação da Norma tenha sido participativo, que os estados tenham sido representados pelo CONASS e os municípios representados pelo CONASEMS em inúmeras discussões com o Ministério da Saúde, muito provavelmente pouca clareza se tem, nos diferentes estados e municípios da Federação Brasileira, sobre a dimensão das mudanças previstas e de seu impacto na reorganização da assistência - o que pode trazer sérios riscos ao sucesso da estratégia. Especialmente se considerarmos que um processo de regionalização da atenção à saúde eficiente requer a articulação dos vários campos de atuação do SUS, como a vigilância epidemiológica e ambiental, a vigilância sanitária e ações de regulação, controle e avaliação do sistema.
Por outro lado, apesar do extenso material técnico produzido, os gestores pouco avançaram na proposição de mecanismos para o monitoramento da implementação da estratégia e para a avaliação de seus resultados na reorganização da assistência e de seu impacto na melhoria da eqüidade no acesso às ações e serviços da rede assistencial ambulatorial e hospitalar.
Se esta avaliação procede, seria prudente pensar mecanismos de ampliação da participação de todos os envolvidos na avaliação e aperfeiçoamento das proposições contidas nos documentos ora em análise, para que possamos atingir no mais curto prazo o objetivo maior de eqüidade na atenção à saúde.
Por fim, mas não menos importante, valeria a pena considerar nesta nova etapa de regulamentação da estratégia de regionalização o rico diagnóstico da conjuntura setorial apresentado pela sociedade brasileira na 11ª Conferência Nacional de Saúde, em dezembro de 2000, e suas recomendações para a efetivação do Sistema Único de Saúde.
Diante do exposto, o Fórum Descentralizar convida você a refletir sobre a seguinte questão:
- como ampliar a participação e promover a adesão e contribuição de todos ao processo de regionalização da atenção à saúde no país, no contexto de regulamentação da Norma Operacional da Assistência à Saúde?
Projeto Descentralização On Line
http://www.ensp.fiocruz.br/descentralizar