Grupo de Defesa da Criança - GDC (*)

O alojamento conjunto é uma ótima solução, para a população, para o pessoal médico, para os donos de maternidades, e em especial para a própria criança. Porque então não é adotado ampla e entusiasticamente por todos? O alojamento conjunto tem um sério problema de imagem. A população foi induzida a crer, por propagandas tão mais enganosas quanto subliminares, que a cesariana e o aleitamento artificial liberam a mulher das dores e trabalhos inerentes ao parto e à amamentação. Grande engano. A cesariana dói muito mais, se considerarmos todo o período pós cirúrgico. E o aleitamento artificial logo depois do nascimento pode levar a situações que afligiram e afligem muitas famílias, como alergias alimentares e gastroenterites graves. O stress e angústia da criança gravemente doente são muito piores do que alguns desconfortos e incoveniências para a mãe que amamenta, que , por outro lado , extráe prazer e bem estar da amamentação, superadas as dificuldades iniciais. A tradição entre as mais diversas culturas foi manter os dois juntos. Deve-se observar, entretanto, que o abandono das crianças nas ruas ou adros das igrejas foi comum durante muitos séculos. O recolhimento destas crianças em asilos, meritório nas intenções, não evitava a morte da maioria delas. Além do mais, foi também frequente a utilização das amas de leite, que deixava a criança ser alimentada ao seio da escrava, muitas vezes em detrimento de seu próprio filho. O pai, em muitas culturas antigas, podia decidir se o filho viveria ou não. Isto, que hoje horroriza, era prática bem estabelecida e aceita pela sociedade, às voltas com problemas sérios de sobrevivência. Assim, as tentativas de se livrar e livrar a sociedade dos ônus da maternidade ou da paternidade são antigas. Com a introdução das maternidades e dos partos assistidos por médicos nos hospitais a separação mãe-filho ganhou novas conotações e força. Foi em 1880 que Tarnier, um obstetra da Maternidade de Paris, instalou a primeira incubadora para prematuros. O norte-americano Martin Cooney apresentou um modelo mais prático e mais barato na Exposição de Berlim , em 1896, com muito sucesso. Em 40 anos ele salvou a vida de 5 mil prematuros, com a sua incubadora. O francês Budin, em 1898, tornou-se o responsável pelo primeiro berçário em um hospital, mas seu objetivo era salvar a vida de prematuros. Mesmo com os bebês nas incubadoras, o Dr. Budin preconizava que as mães amamentassem os filhos ao peito.

Cooney seguiu um caminho diferente: criou berçários para bebês sadios e proibiu as mães de cuidar dos seus bebês. Mesmo reconhecendo a elevação do índice de rejeição, ele insistiu em que os berçários eram o único meio de reduzir a alta incidência de mortalidade neo-natal por problemas infecciosos, principalmente as infecções respiratórias agudas e as diarréias, que ele atribuia ao "foco infeccioso que é a mãe, principalmente sua flora vaginal". Princípios semelhantes foram aplicados ao cuidado das crianças nos asilos para órfãos e abandonados, melhorando drasticamente os resultados. Ao lado dos cuidados de isolamento, de higiene ambiental, a pasteurização do leite e a melhor higiene dos alimentos reduziram dramaticamente a incidência das diarréias. A maioria destas novas práticas bem sucedidas, bem como alguns de seus mal entendidos, resultou dos conhecimentos introduzidos por Pasteur e sua escola microbiológica. Desta forma, os prematuros passaram a sobreviver, sem a presença da mãe; do mesmo modo, as crianças abandonadas ou órfãs. Estes progressos, bons em si mesmos, contribuiram infelizmente para uma substimação do papel da mãe para a criança. Junto com isto, outros fatores, como a aspiração social das mulheres por maior independência na sociedade e a sua liberação para o mercado de trabalho. Portanto, a separação mãe filho , a alimentação artificial, os berçários, as creches, resultaram da interação de muitos interesses pessoais e sociais. A que preço? Estamos descobrindo ainda. A evolução da psicossomática, da psicodinâmica e da fisiologia aplicada ao comportamento e os resultados negativos de caráter clínico patológico que resultaram da concentração de crianças nos berçários, levantaram dúvidas sobre o sistema de separar mãe e filho. O assunto dividiu os obstetras. O médico norte-americano Gesell e muitos outros defendiam a volta ao método clássico, ele foi o primeiro a usar a expressão rooming in , referindo-se a um ambiente do hospital onde o recém-nascido é colocado em um berço junto da mãe. Outros defendiam o berçário privativo, dentro do quarto, ou o berçário pequeno, apenas para dois bebês, quatro no máximo. A hospitalização de crianças sem a presença da mãe levava frequentemente a quadros depressivos bem descritos por Spitz, e ao abandono das crianças nos hospitais. Epidemias de berçário em vários hospitais aceleraram os debates sobre o alojamento conjunto. Em 1955 o Centro Internacional da Infância, de Paris, já enfatizava a necessidade da mãe dar atenção global à criança nos primeiros anos de vida, levando em conta suas necessidades afetivas e de socialização, a importância da estimulação psicomotora e da sua presença para dar tranquilidade e confiança. No Brasil, grandes pediatras, desde a primeira metade deste século, defenderam ardentemente o alojamento conjunto e o aleitamento materno, como Fernandes Figueira, no Rio de Janeiro, Pedro de Alcantara, em São Paulo, e Martagão Gesteira na Bahia.

Durante a 5a. reunião de Perinatologia do Ministério da Saúde, em 1977, debateram-se as normas de assistência à gestante e ao recém-nascido. O documento final recomendava a todas as matenidades do país que adotassem o alojamento conjunto , afirmando: "as crianças recém-nascidas, que não necessitem de cuidados especiais, permanecerão junto às mães e não mais nos berçários dos hospitais, tão logo recebam os primeiros cuidados, sejam identificadas e submetidas ao exame físico inicial." Uma resolução de setembro de 1983, do INAMPS, criou a obrigatoriedade do alojamento conjunto nas maternidades próprias, conveniadas e contratadas. Uma portaria de setembro de 1987, do Ministério da Educação, tornou obrigatório o alojamento conjunto nos hospitais universitários. Uma lei federal de 1990(8.069) determina a instalação de alojamento conjunto em todos os hospitais brasileiros. Hoje, o alojamento conjunto é recomendado pela Organização Mundial de Saúde e por todos os grandes especialistas do mundo. Recolhendo seus argumentos, temos uma extensa lista de motivos para a recomendação, porque o alojamento conjunto:

• 1. estimula e motiva o aleitamento materno;
• 2. deixa que o bebê mame o quanto quiser, quando quiser;
• 3. torna a amamentação mais fisiológica e natural;
• 4. permite a amamentação precoce, dando ao bebê a vantagem de ingerir o colostro e provocando na mãe a contração uterina e de seus vasos, o que evita as hemorragias pós parto;
• 5. fortalece os laços afetivos entre mãe e filho, evitando a rejeição e o abandono;
• 6. faz com que a mãe observe o filho constantemente, o que permite que ela conheça melhor a criança;
• 7. deixa a mãe mais tranquila a respeito da saúde do filho;
• 8. possibilita a comunicação imediata de qualquer anormalidade que a mãe observe na criança;
• 9. cria condições para que a enfermagem promova o treinamento materno durante a hospitalização, evitando o conhecido choque do primeiro dia em casa;
• 10.dá ao hospital a possibilidade de diminuir muito a área do berçário, aproveitando melhor os espaços;
• 11. diminui a possibilidade de infecções cruzadas;
• 12. favorece a observação do binômio mãe-filho pela equipe;
• 13. incentiva o acompanhamento do recém-nascido em ambulatório de Pediatria e integra os serviços de Obstetrícia e Pediatria;

• No entanto, o reacionarismo ainda é muito forte na direção dos hospitais, entre obstetras, pediatras e outros profissionais de saúde, embora a maioria já seja pelo alojamento conjunto. Depois de uma pesquisa recente entre médicos e mães, o dr. Pedro Carrancho, pediatra do Inamps em Vitória, no Espírito Santo, verificou que há uma resistência maior entre os diretores de hospital do que entre as puérperas. Eles alegam maior perigo de contaminação com o alojamento conjunto, mostrando desconhecimento de causa, falam genericamente de "falta de condições físicas, técnicas e financeiras" e afirmam , novamente com deconhecimento de causa, que a implantação do sistema acarretaria, obrigatoriamente, redução de área física e de leitos disponíveis para parturientes. Dizem ainda que o alojamento conjunto exige hospitais previamente planejados para o alojamento conjunto. Nesta mesma pesquisa, seis em cada dez mães foram favoráveis ao alojamento conjunto, mas muitas preferiam que o bebê ficasse no berçário à noite. Mães submetidas a cesarianas sugeriram que o alojamento conjunto começasse "só no segundo dia". Para o Dr. Carrancho a futura mãe deveria ser preparada, condicionada para os benefícios do alojamento conjunto, tanto para ela quanto para o seu filho. Assim como os médicos, enfermeiras e atendentes deveriam estar preparados para o programa, que só funciona quando há colaboração e interesse de todos os participantes. É necessário, outrossim, um trabalho mercadológico, porque para a grande maioria das pessoas o que parece é que o alojamento conjunto foi criado para facilitar as coisas para o hospital e dificultar para a mãe. Mais ainda: entrevistando mais detidamente as parturientes, é possível perceber que elas vêm o alojamento conjunto como "uma coisa de pobre", em vez de encará-lo como um direito do paciente. Sem mudar a imagem do alojamento conjunto não vai ser muito fácil torná-lo aceito pela maioria e implantar definitivamente uma prática simples, capaz de salvar vidas e de melhorar muito a qualidade de vida do bebê e seu relacionamento afetivo com a mãe. Em uma declaração conjunta sobre Proteção, Promoção e Apoio ao Aleitamento Materno, a Organização Mundial de Saúde(OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância(Unicef) destacam o papel especial dos serviços materno-infantis. E observam que "a prevalência e a duração do aleitamento materno diminuiram em muitas partes do mundo, por diversas razões sociais, econômicas e culturais. Com a introdução de tecnologias modernas e a adoção de novos estilos de vida, houve, em muitas sociedades, uma redução notável da importância atribuída a esta prática tradicional. Mesmo involuntariamente, os serviços de saúde frequentemente contribuiram para este declínio, seja por não apoiarem e estimularem mães a amamentar, seja por introduzirem rotinas e procedimentos que interferem com a iniciação e o estabelecimento normais do aleitamento". Exemplo mais comum: separar a mãe do filho logo depois do nascimento, dar água glicosada em chucas ou mamadeiras antes da primeira mamada, e o estímulo rotineiro do uso de substitutivos do leite materno a título de complementação. O documento é muito claro: "Para que a iniciação e o estabelecimento do aleitamento materno tenham êxito, as mães necessitam de apoio ativo, durante a gravidez e após o parto, não apenas de suas famílias e comunidades, mas também de todo o sistema de saúde." No sistema, o ideal é que todos os seus agentes estejam comprometidos com a promoção do aleitamento materno, sendo capazes de dar informações apropriadas e de esclarecer dúvidas. "Entretanto (voltamos ao documento), muito frequentemente a realidade é bastante diferente: o pessoal de saúde pode ter um conhecimento insuficiente sobre o aleitamento , e pouca experiência em fornecer o apoio apropriado às mães, e pode ignorar os principais fatores que determinam se e por quanto tempo elas amamentarão. Frequentemente, sua formação orientou-os mais para a alimentação com mamadeira, uma tecnologia moderna que pode ser ensinada e supervisionada, do que para preparar mães com vistas a um bom aleitamento, que podem considerar antiquado e que já não merece atenção particular. Não é surpreendente que também ignorem o impacto negativo que rotinas e procedimentos hospitalares aceitos(muitas vezes estabelecidos com base em eficiência, limitação de recursos, ou por razões supostamente científicas) possam ter sobre o êxito da iniciação e do estabelecimento do aleitamento. Obstáculos à iniciação do aleitamento vão desde a disposição física dos hospitais e enfermarias obstétricas e organização de seus serviços até às atitudes de médicos, enfermeiras, admnistradores e outros funcionários." São essas as medidas que OMS e Unicef propõem:

• 1. que as instituições e programas que prestam serviços obstétricos e cuidados aos recém-nascidos revisem suas normas e práticas relacionadas ao aleitamento materno;
• 2. que desenvolvam normas de uma política de amamentação, abrangendo os cuidados para gestantes, puérperas e recém-nascidos, oferecendo informação, educação e treinamento relevantes;
• 3. que elas assegurem que essas normas sejam transmitidas a todos os funcionários envolvidos;
• 4. que avaliem,periodicamente, sua eficácia;
• 5. que os governos, as entidades não governamentais e a iniciativa privada participem de um esforço comum para preservar ou restabelecer uma cultura do aleitamento exclusivo ao seio, promovendo uma atitude positiva de toda a sociedade em relação ao aleitamento materno;
• 6. que todos os agentes de saúde sejam devidamente preparados para liderar o trabalho de convencimento sobre as vantagens do aleitamento exclusivo ao peito durante os quatro ou seis primeiros meses de vida da criança;
• 7. que na formação de todo o pessoal da área de sáude os currículos assegurem a promoção correta do aleitamento materno;
• 8. que os obstetras dêm especial atenção ao ambiente e ao conforto físico e emocional da parturiente durante o trabalho de parto e puerpério e que avaliem, cuidadosamente, a necessidade de sedativos, analgésicos e anestésicos, por conta das implicações para a mãe e para a criança;
• 9. que os obstetras e pediatras na sala de parto facilitem e favoreçam o contato íntimo entre a mãe e a criança, imediatamente após o nascimento;
• 10. que o alojamento conjunto seja a norma para todos os recém-nascidos saudáveis, e que se estimulem as mães a amamentarem a criança, quando ela quizer, deixando-a mamar quanto quizer;
• 11. que as mães sejam estimuladas a não dar qualquer bebida ou alimento à criança, a não 6 ser por determinação médica;
• 12. que no momento da alta as mães sejam novamente informadas, com propriedade, sobre a fisiologia e a mecânica da amamentação, de modo a que estejam seguras sobre como amamentar, e sobre a excelência do leite materno, para que estejam seguras sobre porquê amamentar.
• Uma das etapas mais importantes da vida é o nascimento, quando a criança faz esforços que favorecem as alterações fisiológicas necessárias para a transição da vida fetal para a vida neonatal. Nesse momento o ser humano está sujeito a perigo de vida. Tradicionalmente , as atenções vão para a parturiente, embora há muito tempo se saiba que de 5 a 10% dos recém-nascidos apresentam dificuldades na transição da vida fetal para a vida neonatal. Por isso mesmo é que o atendimento ao recém-nascido é considerado uma emergência médica, uma vez que uma rápida ação terapêutica pode prevenir uma lesão cerebral. Avalia-se que cerca de meio a um por cento das crianças que nascem,no Brasil, vêm a sofrer de alguma forma de paralisia cerebral, e a metade por conta do que houve no parto ou logo após. Foi isso que recomendou a presença de um pediatra na sala de parto, porque ele pode evitar uma série de afecções e sequelas que podem ocorrer por conta de um distúrbio respiratório ou circulatório. Só que nem sempre se cumpre a regra de que esse pediatra tenha conhecimento suficiente de fisiologia perinatal, princípios de reanimação e habilidade de manipular equipamentos. Além disso, o problema é que apenas duas em cada dez crianças que nascem no Brasil têm a assistência de um profissional capacitado, segundo informa o Dr. Nilo de Carvalho Santana no Manual de Ética e Defesa Profissional , da Sociedade Brasileira de Pediatria. Em 1993 os doutores Franklin Farinatti, Daniel B. Biazus e Marcelo Borges Leite escreveram um livro intitulado "A Criança Maltratada". No capítulo sobre a prevenção da violência, entre outras medidas que os médicos gaúchos consideram imprescindíveis, está a de criar oportunidades para que os pais possam realizar e solidificar o vínculo com os filhos. E identificam o momento ideal: no nascimento e durante todo o primeiro ano de vida. Eles escrevem também sobre a necessidade de identificar as "famílias de risco", para evitar que a pessoa com potencial de maus tratos venha, de fato, a ser violento contra a criança. Citando Lynch e colegas("Child Abuse: Early Warning in the Materning Hospital") eles se referem a estudos comparativos com crianças abusadas e não abusadas. A diferença mais importante entre os dois grupos: as crianças abusadas tinham sido alvo de separação de seus pais ao nascer e colocadas em berçários de cuidados especiais. Em resumo: o alojamento conjunto é um facilitador importante da amamentação ao seio e um elemento fundamental para evitar a violência na família.

  Justificando a campanha pelo alojamento conjunto

  Por incrível que pareça, algumas pessoas não aprovaram a campanha pelo alojamento conjunto, proposta pelo Grupo de Defesa da Criança, embora não se saiba de qualquer crítica ao seu conteúdo. A crítica explícita foi: não é conveniente propor uma coisa que não existe. Pensamos que isto é um grande engano. Não estamos promovendo um produto comercial. Uma pergunta implícita foi: Por que vocês estão tão preocupados com o alojamento conjunto(onde vocês querem chegar)? Talvez houvesse, também, uma preocupação quanto a possíveis conflitos potenciais entre esta campanha e outras que estão atualmente sendo realizadas pelo aleitamento materno. O Grupo de Defesa da Criança, que propõe a campanha, é uma entidade não governamental, constituída por pessoas com um longo passado de luta pela prevenção de doenças de natureza física, psíquica, emocional ou social. Motiva o Grupo o desejo, mais do que isto, o sentimento imperioso de que não é possível deixar de contribuir, com os recursos humanos e conhecimentos de que dispõe, para melhorar a condição de vida de nossas crianças e adolescentes. Esta campanha está em conformidade com as propostas governamentais brasileiras, inclusive do Ministério da Saúde, bem como com o compromisso assumido pelo Brasil na "Declarazione dei Innocenti", em 1 de agosto de 1990, durante encontro entre formuladores de políticas de saúde de governos, agências bilaterais e organismos internacionais. O Estatuto da Criança e do Adolescente no capítulo I, art. 10º, inciso V, estabelece que "os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes , públicos e particulares, são obrigados a manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanência junto à mãe". A portaria MS/GM no. 1016, do Ministério da Saúde, de 26 de agosto de 1993, aprovou as normas básicas para implantação do sistema de Alojamento Conjunto. Documento elaborado por Maria Auxiliadora de Souza M. Gomes, Gerente de Programas de Saúde da Criança , e Viviane M. Castello Branco, Gerente de Programas de Saúde do Adolescente, da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro("Saúde em Foco", agosto de 1996, pgs 11-12) coloca entre as medidas em destaque para a prevenção dos maus tratos domésticos as seguintes:

  1)- captação precoce para o pré-natal e realização de trabalho psico-profilático que favoreça o apego mãe/pai/bebê;
  2)- humanização da assistência ao parto, com valorização da participação do pai;
  3)- alojamento conjunto e incentivo ao aleitamento materno.

  O sistema de alojamento conjunto tem se expandido no Brasil, nos últimos anos. Trabalho divulgado em 1993 pelo Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno, do Ministério da Saúde, mostrou que em 667 maternidades, de todo o país, o alojamento conjunto era praticado em 528(82,2%). No Rio de Janeiro, levantamento realizado pela Coordenação do Grupo Técnico 8 Interistitucional de Incentivo ao Aleitamento Materno do Estado, mostrou que 58,2% das maternidades praticavam o alojamento conjunto. Mesmo com as limitações próprias destes levantamentos,principalmente do primeiro, que tende a superestimá-lo, a situação atual do alojamento conjunto é muito melhor do que há alguns anos. Entretanto, é preciso ampliar o no. de maternidades com alojamento conjunto e principalmente melhorar a sua qualidade e inseri-lo dentro da proposta de maternidade segura. O alojamento conjunto de boa qualidade é peça chave para que se consiga ampliar o aleitamento materno exclusivo durante os primeiros 4 a 6 meses de vida no Brasil, que de 1989 a 1996 não se expandiu, segundo o "Informe sobre o grau de cumprimento das metas da reunião de cúpula em favor da infância", do Ministério da Saúde. Sem ele, as campanhas pelo aleitamento materno exclusivo correm o risco de ser uma pregação no vazio, pela quase inviabilidade e até perigo do aleitamento materno exclusivo naqueles serviços onde ainda existe a separação mãe-filho. A Campanha pretende contribuir , de maneira integrada, para os esforços que se estão realizando para promoção do aleitamento materno. Atuará de maneira a facilitar a tarefa de todos quantos estão nela empenhados. Não há incompatibilidades ou conflitos de qualquer natureza, muito pelo contrário, o sinergismo é evidente. A Campanha do Alojamento Conjunto, entretanto, objetiva mais do que o aleitamento materno. Insere-se numa linha, que pretendemos tenha desdobramentos, de racionalização e humanização do atendimento médico-social em nosso meio. Aplicando os conhecimentos atuais e modificando mentalidades e comportamentos, tanto da equipe médica quanto da própria população, será possível reduzir acentuadamente a incidência de doenças e agravos psico-emocionais. É, portanto, uma campanha educativa, com toda a nobreza desta palavra. Um dos pontos que motivou esta campanha foi a constatação, por parte de todos que militam nesta área, de que muitas pessoas, especialmente as mulheres, foram levadas a crer que o parto cesáreo e o sistema de berçário são mais seguros e confortáveis que o parto normal e o alojamento conjunto. Isto não é verdade, e precisa ser desmistificado. Por outro lado, cristalizaram-se rotinas nocivas difíceis de mudar a nível dos serviços de saúde, como o sistema de berçário para crianças normais e saudáveis. Alojamento conjunto e aleitamento materno são "produtos" de obtenção universal e ao alcance de todos. Não precisam de dinheiro para serem obtidos. O que é necessário é esclarecer a população sobre os seus benefícios e estimulá-la a exigi-los. Uma vez que haja uma pressão de demanda adequada, isto facilitará a consecução destas práticas, no prazo mais curto possível. Deve ficar claro, outrossim, que defendemos o parto com assistência médica , a realização de procedimentos como a cesárea, e a utilização de recursos médicos em unidades neonatais bem equipadas, sempre que isto for indicado. A adoção de práticas mais saudáveis para o parto e nutrição faz parte de um conjunto 9 muito maior de medidas que visam proteger as crianças, adolescentes e mães. O Grupo de Defesa da Criança propõe-se a ajudar em outras áreas em que sua atuação possa ser útil, dentro de suas possibilidades. Deve ainda ficar claro que a Campanha pelo Alojamento Conjunto é de persuasão, busca o diálogo, não é impositiva, respeitando integralmente as personalidades, as motivações e valores individuais e familiares. O seu apoio é importante para que esta campanha possa ser realizada. Alojamento conjunto e aleitamento materno não vão resolver todos os problemas, longe disto. Mas começar bem a vida já é um bom começo e uma perspectiva de vida saudável e feliz, inclusive para as pessoas que V. ama. Pense nisto, e se V. estiver de acordo com o que expusemos, aja em conformidade com a sua consciência.

  1996/1997

  GRUPO DE DEFESA DA CRIANÇA____________________________________________________________________________ (*) Membros:Ana Goretti K.Maranhão, Cesare de Florio La Rocca, Elson Faxina, Hiran A.Castello Branco, Luiz Lobo(Secretário), Manuel Manrique, Maria Tereza Maldonado, Navantino Alves Filho, Reinaldo Menezes Martins(Coordenador), Sophia Maria Guimarães Sarmiento, Tereza Costa D'Amaral, Udo Bock, Walter Garcia, Zilda Arns Neumann.

  E-mail: reinaldo@unikey.com.br.