Os Conselhos de Saúde

Carlos Alberto Pletz Neder

1. A prática dos conselhos de saúde

Quadro de referência para análise da prática dos conselhos de saúde

No Brasil, é relativamente recente a prática dos chamados Conselhos de Gestão na administração pública, entendidos enquanto perspectiva de participação independente dos cidadãos no processo de planejamento e tomada de decisões junto ao Estado. Entretanto, a existência de órgãos colegiados de representação da sociedade em âmbito institucional antecede essa proposta de gestão democrática, tendo assumido contornos distintos em nossa história.

No dizer de Carvalho (1995: 8-28), os diversos conceitos e práticas relativos à idéia de participação e controle social em saúde são historicamente referidos e dizem respeito a distintos contextos sócio-econômico-culturais. Correspondem, outrossim, a uma variedade de enfoques político-ideológicos, envolvendo diversas formas de compreensão do Estado, dos grupos sociais, das relações Estado-sociedade, do processo saúde-doença e das maneiras de se intervir nele.

Para o estudo dos conselhos de saúde no Brasil, o autor estabeleceu um quadro histórico e teórico-referencial contemplado quatro categorias a seguir resumidas:

a) Controle social do Estado sobre a sociedade.

Característico do pensamento mercantilista, em que o bem-estar da sociedade era identificado com bem-estar do Estado na era do monarquismo absolutista do século XVII. O Estado assumiu novas funções, promovendo uma importante centralização administrativa, constituindo um arcabouço jurídico-legal considerável e formando uma burocracia estatal organizada e sofisticada a ponto de estar capacitada a defender os interesses do Estado, num contexto em que a sociedade devia servir à esfera estatal. O Estado aparecia como portador exclusivo da verdade técnica e do poder decisório e executivo.

A participação não chegava a ser passiva; mas se caracterizava como alvo de um Estado intervencionista.

b) Participação comunitária: completando o Estado.

A idéia de participação comunitária apareceu no início deste século, representando um novo padrão de relação Estado-sociedade no setor de saúde, para dar resposta ao grave problema da relação entre pobreza e doença. Caracterizou-se por se dirigir aos mais pobres; por ressaltar os valores da educação, do trabalho e do coletivismo como caminhos do progresso; por priorizar a descentralização administrativa e a organização comunitária, entendendo que o êxito do trabalho e do coletivismo como caminhos do progresso; por priorizar a descentralização administrativa e a organização comunitária, entendendo que o êxito do trabalho social dependia do grau de integração com as pessoas enquanto comunidade, no seu próprio meio. A comunidade é definida como social e culturalmente homogênea, com identidade própria e uma suposta predisposição à solidariedade e ao trabalho voluntário de auto-ajuda. O Estado estimula a participação em ações simplificadas no âmbito dos serviços e a perspectiva de mudança do meio ambiente desfavorável, responsável maior pelos desequilíbrios, numa estratégia de aproximação com a comunidade e de incorporação do saber e da experiência popular. A hostilidade do meio e os riscos sanitários são apresentados como problemas técnicos, no máximo com dimensão educacional-cultural. Nunca são problemas políticos, inseridos no contexto sócio-econômico mais amplo. Enfatiza-se a capacidade de a comunidade se unir, se organizar, se esforçar, enquanto solução em si mesma. A população deixa de ser alvo inerte de uma ação controladora e passa a ser chamada a cumprir um papel minimamente ativo e consciente.

“Uma característica da participação social é a tendência à institucionalização, no arcabouço jurídico do Estado, de estruturas de representação direta da sociedade, com algum nível de responsabilidade de governo”.

C) Participação popular: combatendo o Estado.

Fenômeno emergente no cenário internacional desde a década de 60, com os chamados movimentos sociais urbanos, a concepção de participação popular está associada a um novo referencial teórico, em que a categoria comunidade é substituída pela categoria povo, aqui designando a parcela da população excluída do acesso a bens e serviços. Há uma aproximação com o marxismo ao se abordar a questão da segmentação social como elemento explicativo, que decorre da forma como está organizada a produção, sendo o Estado encarregado de garantir a reprodução permanente e ampliada desse processo. As políticas públicas se subordinam a essa lógica e atendem à necessidade de manter e reproduzir o sistema, sendo também vistas como geradoras de desigualdades. O Estado passa a ser um opositor contra o qual se dirige o processo político de participação. As melhorias sociais são obtidas através de conquistas, o acesso deve ser obtido através da pressão, do movimento.

Nos anos 70, a participação passa a ter o sentido explícito de luta e contestação contra as limitações governamentais à tentativa de conquista da saúde pelas classes populares; a luta setorial e a atuação técnica passam a ser instrumentos dos objetivos políticos. O espaço de participação ultrapassa os limites do setor de saúde, alcança o conjunto da sociedade e do Estado e ocorre uma radicalização da prática ao se articular a mobilização dentro das instituições de saúde com formas de luta,resistência e organizações das classes populares:associações de bairro,clubes de mães,cooperativas de consumo,conselhos de saúde etc.

A participação nas decisões é cada vez mais valorizada em detrimento da participação nas ações,como forma de garantir o redirecionamentodas políticas e práticas para o atendimento das necessidades do povo.A organização popular está voltada para o enfrentamentocom o Estado e o sentido de participação é o de acumular forças para a batalha permanente pela mudança geral do modelo existente.

D)Participação social:controlando o Estado

O Estado de direito moderno reconhece a necessidade de defender a sociedade contra os eventuais excessos no funcionamemto da máquina estatal,através da divisão de funções entre os poderes e de mecanismo recíprocos de controle,em nome da sociedade.A novidade dos anos 80 é justamente a idéia de que esse controle seja feito pela sociedade através da presença e da ação organizada de seus segmentos.O processo de democratização trouxe à cena novos atores e questões na esfera das relações Estado-sociedade,torna-se visível a presença de uma diversidades de atores.Do lado do Estado,vai-se firmando sua dimensão de espaço de representação e pactuação.O processo de participação deixa de ser restrito aos setores socias excluídos pelo sistemas e pretende dar conta das relações entre o Estado e o conjunto de indivíduos e grupos sociais,cuja diversidade de interesses e projetos intrega a cidadania,disputando com igual legitimidade espaço e atendimento pelo poder estatal.

A categoria central deixa de ser a comunidade ou o povo e passa a ser a sociedade,tendo a sua base na universalizaçao dos direitos sociais,na ampliaçao do próprio conceito de cidadania e numa nova compreensão do caráter e do papel do Estado.A visão de Estado monolítico e submisso à elite dominante dá lugar a uma compreensão mais ampla da esfera estatal,supondo alguma forma de reconhecimento e representação dos diversos segmentos sociais.

Uma característica da participação social é a tendência à institucionalização,no arcabouço jurídico do Estado, de estruturas de representação direta da sociedade, investidas de algum nível de responsabilidade de governo.Esse foi o referencial para o aparecimento progressivo,na área da saúde, de orgãos colegiados no âmbito do aparelho estatal composto por representações mistas de segmentos da sociedade e de repartições públicas.

O advento dessas formas institucionais de participação não instaura magicamente a igualdade de oportunidades de acesso oa poder, tampouco elimina as desigualdades entre os diversos segmentos sociais,pois permanecem as contradições que movimentam o processo político real. A idéia de participação social se associa á noção de controle social do estado, por oposição ao controle privado exercido pelos grupos com maior poder de acesso e influência. No processo de democratização do país,dirigido a transformar o caráter politicamente autoritário e socialmente excludente do Estado, a participação social se institucionalizou com um enfoque acentuadamente fiscalizatório e menos de estimulo à ação, revelando o estágio da reforma democrática do Estado brasileiro e das propostas dos segmentos sociais. Esse é o marco que inspira o advento recente dos conselhos de saúde na sociedade brasileira.

Histórico dos conselhos de saúde

Para Carvalho (1995), a análise de algumas experiências, no setor de saúde, confirma essa tendência evolutiva nos diferentes movimentos históricos. O Conselho Nacional de Saúde foi criado em 1937 com a função de assistir ao Ministério de Educação e Saúde em suas atribuições e teve sua legislação alterada em 1970, na vigência do regime militar, para ser caracterizado como órgão consultivo. A hegemonia do governo estava dada de antemão, seja na divisão de responsabilidades previstas na legislação, seja na composição do colegiado que, não sendo paritário, privelegiava a representação institucional e controlava a indicação das entidades de classe. Esta eram previamente definidas entre aquelas que se articulavam e tinham interesses no processo de modernização conservadora da época e na afirmação de um modelo médico-assistencial privatista apoiado no Estado burocrático e autoritário. As sucessivas adaptações na legislação do Conselho Nacional de Saúde até o final dos anos 80 apenas reforçaram seu caráter consutivo e técnico-normativo, incompatível com o anseio crescente de democratização da sociedade e da participação autônoma dos segmentos organizados. Uma nova lógica se instalou com a Constituição Federal de 1988. Nos anos 70, o que observou foi a extensão das práticas de participação da medicina comunitária presentes na sociedade e nas políticas públicas, porém ainda de forma marginal ao modelo previdenciário hegemônio. A pressão da sociedade organizada e o conflito de projetos alternativos dentro do Estado permitiram, através de sucessivos programas de saúde (PIASS, Pró-Saúde, Prev-Saúde), que se superasse a proposta de participação tutelada, com a defesa de um modelo de assistência alternativo, que garantisse acesso a todos, saúde integral e paarticipaçaõ da sociedade na democratização do Estado e das políticas públicas.

Os movimentos sociais urbanos e as lutas populares por saúde pública de boa qualidade se fortaleceram na resistência aos governos autoritários e, progressivamente, incorporaram a demanda por participação junto ao poder de Estado, para o processo de formulação, de negociação e de viabilização de políticas. O aspecto fundamental dessa evolução para o modelo de participação social está no reconhecimento da necessidade de espaços de representação social independente e de mediação de interesses, no interior do aparelho estatal. A legitimação política do Estado tende a depender cada vez nais da sua capacidade de gerar o consenso ou de viabilizar novas hegemonias a partir da debate em torno de interesses e projetos dos diversos atores sociais.

“A Consituição Federal se 1988 e sobretudo a legislação complementar do SUS estabeleceram novas diretrizes de funcionamento para o Conselho Nacional de Saúde e outros Conselhos de Gestão na Saúde”.

Para essa evolução foi fundamental a experiência, nos anos 80, dos Conselhos e Comissões Interinstitucionais ( Conasp, Comissões das AIS, Conselhos de Saúde propostos na VIII Conferência Nacional de Saúde), com representações mistas dos diversos segmentos da sociedade e do poder público. Em termos da prática em saúde, representou a defesa do fortalecimento do setor público, da unificação, hierarquização, regionalização e descentralização do modelo asistencial, com estímulo à atenção ambulatorial e à participação da sociedade no processo de mudanças. Esses órgãos colegiados permitiram integrar os gestores públicos, regular sua relação com a iniciativa privada e a sociedade, controlar as transferências financeiras e estabelecer s co-gestão dos recursos, além da democratização do controle e avaliação dos serviços. Carvalho (1995) ressalta que a sociedade, no amadurecimento de suas lutas, evoluiu das demandas por acesso aos serviços de saúde para a demanda por acesso à gestão setorial em todos os níveis, com as organizações sociais incrporando em sua pauta a luta pela democratização das decisões no âmbito do aparelho estatal.

A Consituição Federal de 1988 e sobretudo a legialação complementar de SUS estabeleceram novas diretrizes de funcionamento para o Conselho Nacional de Saúde e de outros Conselhos de Gestão na Saúde. Tais diretrizes vieram no sentido de reconhecer a representatividade do Movimento pela Reforma Sanitária e de incorporar as propostas das lutas sociais no período. Desta forma, os atuais conselhos de saúde guardam com a experiência anterior de participação mais uma linha de ruptura do que de continuidade, referida a novos padrões de ação política, nos quais a participção é assumida como o exercício da cidadania por todos. (Carvalho,1995).

2. A importância dos conselhos de saúde

Na conjuntura de afirmação de uma hegemonia neoliberal

Cohn (1996: 2) questiona se a cultura burocrático-autoritária do Estado brasileiro e a herança conservadora e clientista de nossa transição democrática não acabariam por inviabilizar os aspectos mais positivos dessa mudança. A construção de uma nova ordem democrática no país se faz nos marcos do neoliberalismo? Qual tem sido o papel do Estado e sua relação com os pobres? Há social-democracia no país?

O autor constata qua há uma fragmentação das políticas sociais no Brasil, que, não sendo sequer compensatórias, acentuam as desigualdades sociais e têm baixa efetividade. A ideologia neoliberal esforça-se para apresentar a política econômica e a estabilização da moeda como eminentemente sociais, deixando de lado as políticas redistributivas. Nesse contexto imediato,ele indaga qual seria a viabilidade do SUS e da seguridade social.

Em sua opinião, a Reforma Sanitária Brasileira adotou uma estratégia que demandou maior atenção para o Estado, em detrimento de maior articulação com a sociedade, sobretudo com os setores mais despossuídos. A Reforam se esgotou com a Constituição de1988, o que nos coloca novos desafios: enfrentar a distância existente entre o discurso progressista da área de saúde e a realidade concreta da demanda da população por atenção á doença; a fragmentação das políticas no país e a tradicional impunidade do Estado brasileiro, que reproduzem as desigualdades sociais; a herança do caráter conservador da transição democrática brasileira, hoje revestida do discurso social-democrata, e a perversa relação do Estado com os mais pobres; a necessidade de fontes de financiamento estáveis e redistributivas para o SUS e a seguridade-social; e o discreto avanço na formulação de propostas e modelos técnicos de atenção à saúde que propiciem a efetiva democratização da gestão, favorecendo a luta pela cidadania.(Cohn, 1996).

“ Como a transição para a democracia no Brasil foi negociada e até certo ponto consentida, as chamadas reformas de base foram adiadas e tornam-se hegemônicos o discurso e a prática neoliberais”.

Ao Estado autoritário, burocratizado e elitista contrapôs-se a perspectiva de um Estado democratizado, ágil e com forte poder regulador para enfrentar reconhecidas desigualdades sociais. Alternativa que tinha como pressuposto a definição de políticas permeadas pela pluralidade dos interesses da sociedade e a disputa de hegemonia nas decisões de Governo. Entretanto, a transição democrática e a retomada do processo participativo no Brasil não resultaram em uma reforma do Estado com participação da sociedade civil. Ao contrário, com a transição negociada e até certo ponto consentida, as chamadas reformas de base foram adiadas indefinidamente e tornaram-se hegemônicos o discurso e a prática do neoliberalismo, na esteira das mudanças ocorridas na política e na economia mundiais. O Estado neoliberal se encolhe e se omite até mesmo nas funções estratégicas de governo e nas políticas essenciais. Hoje, o discurso oficial só reconhece mérito na livre iniciativa, advoga o fortalecimento da sociedade civil, porém em contraposição à perspectiva de democratização do Estado, afastando-se das concepções da social-democracia.

O que podemos esperar em termos de motivação e de participação da sociedade brasileira em defesa do SUS, se partidos e forças sociais chegam ao poder em crise com o papel do Estado, sem criatividade para fazer avançar o SUS e sem vontade política para apoiar decididamente a municipalização da saúde? O SUS representa uma inovação, uma verdadeira reforma do Estado brasileiro, no sentido de recuperar a sua função pública. Porém, enfrenta problemas em sua implantação pelo fato de a reforma estar praticamente restrita ao setor da saúde e muito dependente da iniciativa governamental. Nessas condições, os conselhos de saúde devem assumir com radicalidade a dimensão política do seu trabalho, para fazer frente à momentânea hegemonia do pensamento liberal conservador, adotando estratégias para o fotalecimento das organizações autônomas da sociedade que, simultaneamente, reconheçam a necessidade de democratizar as estruturas do Estado para fazer avançar a luta social e a consciência da cidadania.

Cabe, portanto, perguntar se não é o caso de acentuarmos, no referencial de participação social proposto por Carvalho (1995), a dimensão de luta independente pela transformação do modelo econômico e social contida nas experiências de participação popular autônoma, procurando ressalta sua função estratégica para a mudança da correlação de forças na sociedade, na luta scal real, e para conferir representatividade e sentido estratégico ao processo de participação institucionl e democratização do Estado.

Benevides (1994: 11-19) adota a expressão cidadania ativa numa perspectiva de soberania popular, de direitos humanos e no contexto da democratização do Estado e da sociedade. A possibilidade de participação direta no exercício do poder político confirma a soberania popular, de direitos humanos e no contexto da democraização do Estado e da sociedade. A possibilidade de participação direta no exercício do poder político confirma a soberania popular como elemento essencial da democracia e reforça a necessidade de se somarem direitos políticos aos direitos sociais. A autora recorre a Marilena Chauí para lembrar que cidadania significa conquista criação de espaços sociais de lutas (movimentos sociais, sindicais e populares) e intituições permanentes pra a expressão política, como partidos, legislação e órgãos do poder público. A cidadania ativa é aquela que institui o cidadão essencialmente como criador de direitos para abrir novos espaços de participação política. Defende, em decorrência, a complementaridade entre a representação nas instituições e a participação direta dos cidadãos.

As relações dos conselhos de saúde com o poder público e a sociedade

Essa breve análise sobre cidadania, participação e controle público da sociedade sobre o Estado mostrou a existência de diferentes concepções e práticas que têm fundamentado as experiências. Mostrou também a necessidade de precisarmos melhor alguns conceitos, tais como o de espaços públicos, que podem ser institucionalizados (estatais) e não institucionalizados (da sociedade), reconhecendo a separação difusa que existe entre eles na prática, quando se desenvolve o processo de radicalização da democracia, de polittização das lutas sociais autônomoas e de democratização da gestão. Assim, os conselhos de saúde surgem como espaço de mediação política entre o governo e os movimentos sociais, numa conjuntura adversa aos movimentos sociais de afirmação de uma hegemonia neoliberal.

Segundo Bava (1995: 1-9), a cidadania só pode expressar-se na ação coletiva, no espaço público, no processo de negociação em torno de interesses sociais. Nesse processo, a sociedade civil deve desenvolver sua capacidade de propor, pressionar, interferir na dinâmica do Estado, sendo que a democratização do setor de saúde deve estar colocada dentro de uma perspectiva mais ampla de reforma democrática do Estado e da sociedade. A construção de direitos sociais e políticos é o que identifica a democracia e se não houver a criação de espaços públicos os interesses que estão em jogo não se explicitam. O autor conclui que é importante reconhecer e legitimar os espaços públicos para que haja a oportunidade de identificar os interesses conflitantes e estabelecer a negociação entre os diferentes atores sociais.

Na legislação do SUS, os conselhos de saúde são definidos como órgãos colegiados de composição e natureza mistas, destinados às atividades de controle, planejamento, e gestão. São instâncias políticas, com poder de decisão, que tem na sua composição representantes de instituições e segmentos sociais com uma lógica própria de atuação, portanto com estruturas específicas de poder e decisão que deverão relacionar-se entre si (Pinheiro, 1995). Em seu estudo, a autora questiona se as experiências desenvolvidas determinam novas práticas no setor e também se os conselhos têm contribuído para a construção de formas efetivamente democráticas de planejamento e gestão pública na saúde - em outros termos, se asseguram o processo de democratização do Estado, como instrumentos de denúncia, de combate às desigualdades sociais e de controle da gestão pública . Face à questão de como superar a relação Estado fornecedor/cidadão consumidor de assistência, em sua lógica não universal ou social, propõe resgatar a dimensão política do conjunto das políticas sociais nos planos individual e coletivo, para ir além da idéia de democratização do consumo de assistência à saúde e criar um espaço cada vez maior de discussão da saúde como direito de cidadania e serviço público. Novamente, a questão que se coloca é se no processo de descentralização e democratização do Estado previstas no SUS não deveríamos dar uma atenção maior à redistribuição de poder entre Estado e sociedade, mediante uma democratização da gestão social, com democratização da sociedade , maior participação e controle público no planejamento e na ação governamental. Há, portanto, uma contradição entre o grau de democratização da sociedade, entre a ordem política excludente no plano sócio-econômico e concentradora de poder no plano político-institucional, e o questionamento do Estado fornecedor de políticas sociais.

Partindo da hipótese central de que os Conselhos Municipais de Saúde não garantiram um planejamento e gestão democráticos da saúde em nível local, Pinheiro (1995: 33) analisa a prática do controle social e da participação no planejamento e gestão, em que se evidencia o poder público como principal ator no processo de criação dos conselhos - originados de acordo com os padrões burocráticos do Estado e revelando conflitos com a natureza mista de sua composição. A autora argumenta que, quando se criam e mantêm órgãos institucionais de natureza mista - Estado e sociedade - dentro do próprio aparato estatal, impossibilita-se a participação e o controle social efetivo no planejamento e na gestão pública. Pinheiro pergunta:

a) Os Conselhos Municipais de Saúde assim configurados - com concepções estratificadas de representação, pluralistas para alguns - estão aptos a atender as reividicações de cidadania?

b) Como atendê-las, sendo integrados ao arranj de poder do Estado, onde a cultura política é conciliatória, pragmática e voltada prioritariamente para a prevenção de conflitos, que são a mola do processo democrático que ora vê esvaziar?

c) Qual a possibilidade do exercício do controle e participação no planejamento de sistemas de saúde locais através de órgãos como os Conselhos de Saúde?

As respostas a essas indagações de estudos similares devem vir de um conhecimento mais detalhado da prática dos conselhos de saúde, seja enquanto instrumentos de denúncia, combate as desigualdades sociais e controle da gestão pública, seja na condição de colegiados que expressam interesses, projetos e acessos diferenciados ao poder.

Aso mesmo tempo que se coloca em questão o projeto que atende a democratização do setor de saúde a partir do Estado, é importante reconhecer a existência de experiências inovadoras de gestão, que demonstram a possibilidade concreta de estabelecimento de novas práticas no processo de tomada de decisão institucional, na gestão e no planejamento em nível de poder local, além de apontar tendências a fortalecer na relação com a sociedade.

3. Conselhos de saúde: principais avanços e dificuldades

O Movimento pela Reforma Sanitária representou, nas políticas públicas, a prosposta de mobilizar forças sociais em torno de um projeto construído a partir do dissenso, através de debates exaustivos na sociedade, em sucessivas Conferências Nacionais de Saúde e no Congresso Nacional, que culminaram com a inclusão do Sistema Único de Saúde no texto constitucional de 1988. Trata-se de um sistema descentralizado, aberto às influências da sociedade por meio de diversas formas de controle público sobre o Estado, entre elas as conferências e os conselhos de saúde.

A Constituição Federal incorporou significativos conquistas quanto à garantia dos direitos sociais, como é o caso da seguridade social, que integra as ações relativas à saúde, à previdência e à assistência social. Os textos legais reconheceram que a saúde, entendida como o direito de todos e dever do Estado, depende de diversos fatores (alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente e lazer, entre outros) e deve ser garantida mediante políticas sociais e econômicas. Portanto, valorizou-se um conceito abrangente de saúde individual e coletiva, bem como as múltiplas causas do processo saúde/doença e a necessidade de ações intersetoriais que integrem as políticas públicas (Neder, 1994: 38 - 44).

A rede de saúde passou a constituir, de forma regionalizada e hierarquizada, um Sistema Único, no qual as instituições privadas podem participar de forma complementar . Os poderes públicos, e consequentemente os conselhos de saúde, devem dispor sobre a regulamentação, fiscalização e controle, inclusive dos serviços privados de saúde, associados ou não ao SUS.

Na Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90) observamos que a descentralização político-administrativa é enfatizada na forma de municipalização dos serviços e ações de saúde, que significa redistribuição de poder, competências e recursos em direção aos municípios. A organização dos distritos sanitários é uma das estratégias propostas para mudar o modelo assistencial e as práticas de saúde, com efetiva participação social. A Lei 8.142/90 dispôs sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e condicionou o recebimento de recursos financeiros à existência de Conselho Municipal de Saúde funcionando de acordo com a legislação.

As conferências de saúde têm caráter consultivo, servem para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes da política de saúde em cada nível de governo. Os conselhos de saúde, em caráter permanente e deliberativo, devem atuar na aprovação das diretrizes e no controle da execução da política de saúde, inclusive no aspecto econômico e financeiro. Os conselhos de saúde buscam participar da discussão das políticas de saúde e ter uma atuação independente do governo, embora façam parte da estrutura do Estado. São órgãos colegiados do SUS, onde se manifestam, com maior ou menor representatividade, os interesses dos diferentes segmentos sociais e que também possibilitam a negociação de propostas que pretendem direcionar os recursos para prioridades diferentes.

A partir da promulgação da Constituição, os desafios priorizados no setor foram: regulamentar os dispositivos legais, garantir um financiamento proporcional à ousadia das políticas sociais redistributivas que o SUS se propõe a cumprir e, sobretudo, decidir como colocá-las em prática em contextos nem sempre favoráveis. O SUS conviveu até agora com sucessivos governos, suportando omissões, resistências, vacilações, falta de vontade política, de criatividade e de firmeza para defender proposta tão generosa.

Por outro lado, não são poucos aqueles que no Executivo, no Legislativo, no Judiciário, no Ministério Público, nos movimentos sociais e demais entidades da sociedade civil se empenham para fazer do SUS um exemplo de reforma democrática do Estado.

Pode-se afirmar que há uma relação direta entre a adoção de medidas descentralizadoras de poder, com a implementação de políticas adequadas às diferentes realidades loco-regionais, e a existência de um verdadeiro incentivo à participação social. A população não é indiferente à conduta dos governos. A cada conquista, a cada resposta efetiva para a solução de seus problemas, ela responde com maior entusiasmo e adesão ao projeto de reforma, sem, no entanto, abrir mão de sua autonomia de organização para a produção de políticas segundo seus interesses.

O exemplo positivo vem daqueles Estados e munícipios que têm incentivados a organização social, ao implantar o SUS apoiado em novas práticas de saúde, que contemplam a abordagem global do indivíduo e a sua relação com os demais cidadãos, em defesa da qualidade de vida e da saúde e em parceria com a sociedade. Nesses casos, os conselhos de saúde tem assumido o papel de instâncias de ação política, essenciais ao processo de descentralização, ao ampliar o controle e participação social na gestão do SUS, juntamente com outros mecanismos participativos.

A destinação de recursos substanciais à saúde, a reestruturação político-administrativa com inovações no modelo assistencial e nas formas de gestão, respeitadas as diretrizes do SUS, assim como a vontade política para assumir o comando único e democrático da saúde em nível municipal são aspectos essenciais de uma política bem-sucedida de implantação do SUS em algumas localidades.

A existência de milhares de conselhos de saúde em todo o país, em que pese os diferentes estágios de organização e funcionamento dos mesmos, representa, por si só, a potencialidade desse processo de participação social, estimulado pelas exigências legais, mas também fruto do acúmulo das lutas sociais nos vários momentos históricos. O Conselho Nacional de Saúde promoveu a pesquisa “Avaliação do Funcionamento dos Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde” (NESCON/MG, 1993), cujos resultados são ainda pouco conhecidos da maioria dos conselhos de saúde.

Carvalho (1995: 106-112), ao analisar os dados da pesquisa, ressalta que qualquer discussão a respeito dos conselhos deve partir da constatação de que eles sairam da agenda propositiva dos reformadores e tornaram-se parte integrante do arcabouço jurídico-institucional do setor de saúde em todas as suas esferas e níveis. São mais do que lei; encontram-se hoje na vida institucional e social. A legislação que os regulamenta, tornando-os parte consultiva e obrigatória do SUS, é fruto e componente do processo geral de institucionalização da Reforma Sanitária.

Para o autor, a composição dos conselhos de saúde está longe de espelharo quadro rela de repartição de poder político e influência social que prevalece entre os diversos grupos sociais, seja no interior do aparelho estatal, seja na sociedade. São claramente favorecidos os setores cuja capacidade de influência sobre o aparelho estatal é praticamente inexistente fora dessa instância. Não sendo um espelho estático da sociedade civil e seus segmentos componentes, os conselhos de saúde têm uma representatividade muito mais política do que social, expressando uma coerência entre a sua composição e o projeto político que inspirou. Constata-se uma maioria pertencente ao bloco que tem seu projeto político atuamente concretizado no SUS. Apesar disso, as prerrogativas legais, que lhe permitiriam “governar” boa parte do setor de saúde, são apenas parciamente exercidas e não correspondem a uma poder de ação efetivo, em razão do caráter genérico de suas atribuições e do poder de homologação estar concentrado no Executivo.

Há uma relação entre o funcionamento dos conselhos de saúde e o seu processo de formação. Em geral há maior legitimidade nos conselhos cuja criação foi precedida ou vem sendo acompanhada de luta social pela saúde. A existência de organizações autônomas na sociedade, como os conselhos populares de saúde eleitos diretament, movimentos populares, associações de moradores, sindicatos e outros, e sua articulação em plenárias de saúde têm servido de apoio ao funcionamento do Conselhos Municipais de Saúde. (Neder, 1994).

A relação do conselho de saúde com o gestor municipal depende, portanto, da forma como foi constituído, do grau de representatividade dos seus membros, de como está organizado e da atitude do poder público. Na forma mais avançada, alguns conselhos exigem e são estimulados a participar efetivamente das decisões, participam da definição das grandes questões do SUS, sem deixar de enfrentar os problemas concretos da realidade em que atuam. Fazem parte da dinâmica soical do seu município, ocupam espaço político nos meios de comunicação e na sociedade, apoiando ou propondo caminhos alternativos para as politícas governamentais.

Por outro lad, não é possível desconhecer a influência que têm o poder público e as corporações na orientação dos trabalhos dos colegiados. A administração pública, com sua ordem normativa, frequentemente define a pauta das reuniões segundo as suas necessidades e favorece o poder da tenografia, em detrimento da indenpendência do poder deliberativo dos conselhos de saúde de da descentralização do poder do SUS. A ausência de uma cultura institucional em que os governantes assumam a prática do controle público e da disputa democrática da hegemonia em torno de projetos alternativos, propiciando acesso a informações e participação nas decisões, são fatores que jogam contra a consolidação dos conselhos de gestão e seu caráter pedagógico.

A adoção pelo poder público do planejamento participativo e de ações de vigilância à saúde, com a participação dos profissionais de saúde, dos usuários , de entidades e movimentos da sociedade civil, atuando no reconhecimento da realidade que se pretende mudar e na definição de prioridades, contribui para conferir aos conselhos de saúde uma nova dinâmica lque supera a rotina burocrática e administrativa e o caos da saúde. Temas como orçamento da saúde, relação com o setor privado, organização dos serviços, política dos recursos humanos, epidemias, saneamento básico, ações de vigilância à saúde e tantos outros devem ser discutidos de forma organizada nos conselhos. O fundamental é que eles estejam articulados ao enfrentamento dos problemas locais, priorizados no processo de planejamento participativo, uma vez que exigem resposta concreta e imediata do SUS. Experiências desse tipo tornam os conselhos mais atuantes em sua função política - enquanto espaços de exercício de parcela de poder pela sociedade -, mais visíveis e legítimos. (Neder, 1994).

A questão da legitimidade dos conselhos de saúde e de suas decisões nos remete também à discussão de seu graude representatividade e da sua capacidade de produzir e operar políticas sociais com indepedência, vale dizer com autonomia e organização de base. Em diversos Estados e municípios, os usuários e os trabalhadores da saúde não tem organizadores próprias, nem articulação entre s, dificultando as relações de representação dentro dos conselhos e destes com o governo e a sociedade. No processo de organização de interesses é preciso fortalecer a participação de vase dos vários segmentos sociais e estimular a realização de alianças no campo democrático e popular para que haja representatividade e força em sua atuação na sociedade e em nível institucional.

A discussão dos conceitos de representação e de autonomia na tomada de decisões, em um encontro de lideranças comunitárias, evidenciou que há consciência do caráter político e descontínuo da reforma do Estado, de que a garantia da continuidade do processo está na organização da população e de que, sendo a comunidade heterogênea e com contradições internas, há necessidade de formação de novas lideranças que tenham em comum os projetos de implantação do SUS, da reforma democrática do Estadoe da sociedade. Elas concluíram que é preciso fortalecer a organiazação popular autônoma e atuar nos espaços institucionais com representatividade para falar em nome da coletividade. (Neder & Rodrigues, 1995). Essas lideranças comunitárias, tomando como referência suas experiências de participação, assim definiram os conceitos de representação e liderança:

REPRESENTAÇÃO: pessoas são escolhidas ou eleitas para representar grupos, categorias e comunidades, com o objetivo de divulgar o trabalho realizado e reivindicar seus interesses. A representação é política e social deve ser exercida através de delegação de poderes. Foram enfatizados o compromisso com a comunidade e a defesa de valores legítimos . Trata-se de uma relação dinâmica e que exige confiança.

LIDERANÇA: o líder deve ser selecionado na luta, deve ser ativo, preocupar-se com a formação de novos líderes e com a ampliação da participação. Também deve delegar tarefas e ter uma relação de fidelidade com a base. Como a comunidade é heterogênea, trabalhamos pela síntese e não obrigatoriamente pelo consenso. Os colegiados permitem a explicitação democrática de políticas e a realização de alianças em torno de objetivos comuns. Para isso, é fundamental que a lideranças tenham representatividade e compromisso com os interesses coletivos.

Outro aspecto ressaltado foi a importância de se desmitificar as atitudes de autoridade e de monopólio do conhecimento técnico existente em várias instituições, no sentido de se estabelecerem relações mais horizontais entre os parceiros. Essas atitudes são um dos principais entraves para as verdadeiras parcerias e a viabilização do controle social sobre o Estado. Os participantes do encontro insistiram no fato de as informações sobre o SUS e sua legislação não chegarem às comunidadese também sobre a responsabilidade dos governos municipais e dos conselhos de saúde em facilitar o acesso a essas discussões. Muitos conselhos funcionam de maneira artificia, sem democracia interna, apenas para justificar o recebimento de recursos do governo federal. Entre os desafios atuais aqui estão o fortalecimento dos conselhos de saúde, a defesa do SUS e a democratização das informações e conhecimentos. Os cursos de formação devem ser priorizados no SUS e nas comunidades.

É importante destacar a preocupação demonstrada com a descontinuidade administrativa, com os estilos de gestão e com o pesoi que os partidos políticos têm, direta ou indiretamente, no cotidiano das atividades de participação, revelando traços de nossa cultura política institucional. Habituamente apresentados como os portadores legítimos das relações com o poder, os partidos políticos e parlamentares de orientações diversas acabam tendo uma influência significativa na dinâmica dos colegiados de gestão, ainda que nem sempre suas presenças e/ou colaborações sejam aceitas como naturais. A busca da autonomia frequentemente se traduz em restrições à composição dos conselhos de saúde, em desacordo com a lógica instalada de participação social, que acima da divisão formal e da defesa da autonomia dos poderes enfatiza a contribuição de todos no processo de definição e implementação de políticas .

Para evitar manipulações ou uso eleitoral, o que deve mudar é a prática político-partidária, visando a consolidação dos conselhos de saúde enquanto espaços independentes e democráticos, integrantes de uma nova cultura política em que deve ocorrer a mediação e a explicitação dos interesses de diferentes segmentos da sociedade, articulados em torno de seus projetos políticos.

Nosso desafio principal no momento é fazer a crítica ao projeto neoliberal, que minimiza a responsabilidade do poder público frente as desigualdades sociais e que apresenta as parceria com a sociedade civil como uma solução definitiva, a partir de um enfoque de solidariedade social subjugada à manutenção da ordem vigente. Cohn (1996) alerta que as experiências já acumuladas representam uma valiosa herança para que ocorram avanços das dimensões técnicas e políticas na formulação de um projeto democrático para a nossa sociedade, resguardadas as especificações da saúde. Caso contrário, palavras de ordem e conceitos tão em moda na atualidade como “parceria” e “solidariedade social” se cristalizarão como uma nova modalidade de controle social- e não de controle público - e acabarão por imprimir em definitivo a lógica privada na gestão do interesse público e por substituir o que é de responsabilidade inarredável do Estado para a sociedade.

4. Incentivar práticas propositivas nos conselhos de saúde

A perspectiva de transformar o SUS em um exemplo de reforma democrática do Estado e de fazer dele um contraponto ao ideário neoliberal passa, por um lado, pela conquista das condições políticas, técnicas e financeiras que o viabilizem e, por outro, pela requalificação dos próprio projeto da reforma, conferindo-lhe significações novas e substantivas, conforme propôs Cohn (1996). Na discussão da viabilidade desse projeto e das condições para o seu sucesso identificamos dificuldades estruturais e, também, tendências favoráveis que, uma vez fortalecidas, poderão facilitar a concretização de nossos objetivos. Nesse particular, é importante enfatizar o papel daqueles segmentos que vêm se empenhando pelo projeto de reforma democrática do Estado e da sociedade, com especial destaque para as representações populares. Uma vez identificadas as tendências desse processo, é possível fortalecê-las por meio de práticas propositivas?

A contraposição ao neoliberalismo e à cultura institucional autoritária e burocrática esbarra em aspectos estruturais da formação social brasileira que não podem ser transformados meramente no plano institucional. As reformas de base, entre elas a reforma sanitária, deverão ser conquistadas no processo de organização da sociedade em sua luta por justiça social . A ordem burocrática traduz a ordem social existente, a ausência de cultura democrática, e se manifesta na dificuldade dos serviços discutirem cidadania e seus direitos. (Pinheiro, 1995: 11). A prioridade dada pelo Movimento da Reforma Sanitária à organização institucional, seja no sentido do reordenamento jurídico ou da descentralização político-administrativa, não se mostrou suficiente para garantir na prática a democratização das políticas públicas, a extensão de direitos e a consolidação das diretrizes que orientam a organização da seguridade social e do SUS, entre elas a participação social efetiva no planejamento e gestão dos serviços.

Mesmo não garantindo em larga escala a democratização do setor de saúde e de suas políticas, de maneira isolada e a partir do Estado, a experiência em alguns Estados e municípios tem demonstrado que é possível favorecer o exercício da cidadania e o controle público sobre o Estado, havendo vontade política e empenho para a descentralização, a mudança do modelo assistencial e a reformulação das práticas em saúde. O reconhecimento formal da universalização do direito à saúde, enquanto qualidade de vida a ser garantida pelo poder público mediante políticas sociais e econômicas, bem como através da reorganização democrática dos serviços de saúde, tem propiciado a implantação de políticas, práticas em saúde e formas de gestão inovadoras, com multiplicação dos conselhos de saúde e resultados expressivos na melhoria dos indicadores de saúde nessas localidades. Cohn (1996) alerta para a premência de se criarem mecanismos eficazes de sociabilização de experiências inovadoras de (e em) gestão local que permitam e favoreçam a ampliação a ampliação e o enraizamento da luta pela construção da cidadania, possibilitando o exercício do controle público sobre o Estado tornando-o mais permeável às necessidades e demandas sociais.

Os partidos de esquerda e os setores progressistas da sociedade que compõem o campo democráticoe popular, ao fazerem a critíca ao neoliberalismo e sua crise de identidade sobre o papel do Estado e ao defenderem os príncípios do SUS e da seguridade social, com municipalização da saúde e democratização das políticas sociais, devem enfrentar a descaracterização dos colegiados de gestão, propondo simultaneamente a necessidade de retomarmos as ações voltadas para a organização e a transformação da sociedade. Essa é uma orientação estratégica para que possamos mudar a correlação de forças e a qualidade das relações de representação, para dar um novo sentido à reforma sanitária e definir políticas permeadas pelos interesses da sociedade.

A adoção de uma estratégia de retomada das relações com a sociedade civil, não se limitando aos momentos e aos espaços das conferências de saúde e dos conselhos de saúde, com a participação dos partidos políticas, dos poderes públicos, das universidades, dos profissionais de saúde, dos sindicatos, dos movimentos populares e de outras Organizações não-governamentais, pe um caminho importante para fazermos avançar a organização da sociedade, a luta social e a consciência de cidadania, mostrando que há viabilidade na proposta de controle público sobre o Estado. Ao lado disso, o poder público deve democratizar o processo de planejamento, orçamento e gestão, condição indispensável para a consolidação dos colegiados de gestão, bem como fazer com que os serviços de saúde saiam de dentro de si e se integrem na comunidade, para o desenvolvimento de políticas públicas integradas e a prática da democracia efetiva.

Devemos resgatar o papel político dos conselhos na luta contra a provatização dos serviços públicos de saúde ou a tercerização de sua gestão. Fortalecer os conselhos de saúde significa, também, garantir-lhes acesso a informações e a condições de trabalho adequadas para que possam influir concretamente nas decisões e ações governamentais, atuando no planejamento, na gestão das políticas e sobre os determinantes das condições de vida e saúde. Os conselhos de saúde devem contar com a dotação orçamentária e assessoria de comunicação próprias e sua dinâmica de funcionamento deve propiciar decisões coletivas e democráticas sobre todos os aspectos relacionados ao cumprimento de suas atribuições, seja na definição das pautas das reuniões, das atividades de controle e avaliação dos serviços e ações de saúde ou daquelas voltadas à organização da sociedade para exigir a redução das desigualdades sociais e o acesso ao poder. Os conselhos gestores devem superar suas limitações via mobilização e fortalecimento da organização da sociedade.

Em sintonia com as normas operacionais do SUS e a municipalização da gestão, inclusive orçamentária e financeira, os conselhos precisam se capacitar para participar dos processos de democratização da elaboração e execução orçamentárias e do sistema descentralizado de auditorias, inclusive na sua relação com o setor privado.

Dado o caráter dos conselhos de gestão, cuja prática está permeada pelas idéias de pluralidade, hegemonia e democracia participativa, a ênfase das atividades de formação e capacitação deve estar na compreensão desse caráter pelos membros desses colegiados, independente dos segmentos a que estejam vinculados sem sua relação de representação. Devemos situar historicamente as diversas concepções sobre Estado, sociedade e no interior desses colegiados de gestão. Em decorrência, poderemos avaliar se o tipo de participação de que precisamos hoje deve articular diversas formas de mobilização e organização, que se manifestaram nas diferentes modalidades de participação historicamente referenciadas, acentuando aquelas que propiciem um questionamento mais geral das relações entre Estado e sociedade.

Inseridos nesse contexto, os cursos de formação política devem discutir as experiências já em andamento, para conhecer os acertos e as dificuldades relativos à organização, ao funcionamento e ao exercício efetivo das atribuições dos conselheiros. Significa também discutir a qualidade das lideranças formadas, o porquê do seu afastamento do trabalho, como formar novas lideranças e como envolver e organizar mais a sociedade em torno desse trabalho.

O desafio da formação política e da capacitação técnica não deve ficar restrito ao âmbito dos colegiados de gestão e sim envolver o conjunto da sociedade e de seus segmentos, ressaltando o papel dos partidos políticos, das ONGs, das universidades e do poder público nesse processo. Ao lado da busca de fontes alternativas de recursos para realização das atividades de formação, devemos pressionar para que sejam abertas linhas abertas oficiais de financiamento e que se garanta apoio institucional para a realização de oficinas, cursos e seminários, com produção e difusão de materiais educativos. Ao estimular a organização autônoma dossetroes populares, de outros segmentos da sociedade e sua capacidade de priorizar as lutas segundo suas necessidades, os governos progressistas estarão viabilizando um novo caminho para definir políticas públicas com participação efetiva dos cidadãos.

Fortalecer a organização popular autônoma e o exercício de formas de democracia direta, por pressão popular, é tão importante quanto a atuação nos espaços institucionais , pois a aliança entre os movimentos populares, os sindicatos e o campo democrático mais amplo que defende o SUS legítima as negociações que ocorrem nos conselhos de gestão e faz avançar a democratização desses espaços. Diversas formas de articulação de entidades, movimentos e conselhos vêm se estruturando na atual conjuntura, com a proposta de superar o particularismo de suas lutase atividades. Entre elas, citaram as centrais sindicais e de movimentos populares, as articulações de ONGs, as plenárias e as redes de conselhos de saúde aprovadas no I Congresso Nacional de Conselhos de Saúde e as plenárias de saúde existentes em vários municípios, que reunem os atores do campo democrático para a formulação de propostas comuns para atuação na sociedade e junto ao Estado. A comunicação das atividades dos conselhos de gestão e das demais entidades e movimentos que com eles interagem é elemento fundamental para concretizarmos a participação social nas suas dimensões cultural, política e técnica, visando à organização da sociedade. Os conselhos de saúde devem ter uma agenda pública de atividades que faça parte da dinâmica do espaço social em que estão inseridos, contribuindo para dar visibilidade ao trabalho que desenvolvem e disputar espaços nos meios de comunicação para esse projeto contra-hegemônico.

5. Relação com outros movimentos e entidades da sociedade civil

A consolidação de instâncias de articulação entre movimentos e entidades da sociedade civil e sua relação com os conselhos de saúde e demais instâncias de decisão no âmbito do Estado passam pela organização de base nos diversos segmentos sociais e pela adequada conjugação da democracia direta à democracia representativa. Nosso interesse está em inovar a prática política, retomar experiências esquecidas ao longo da evolução das diversas formas de participação e recompor a relação dos movimentos sociais entre si e com os diversos centros de formação, com as universidades, os estudantes, os profissionais de saúde e todos aqueles que possam se interessar em mudar as características dos serviços públicos e seus compromissos com a comunidade.

Para isso, é preciso recuperar o discurso da saúde que motivou a Reforma Sanitária, enquanto qualidade de vida e cidadania, conferindo a ele um novo conteúdo e práxis que nos ajudem a superar a dificuldade de enraizamento desse projeto na sociedade, e abordar as diferentes dimensões da vida individual e coletiva, com especial atenção para os setores excluídos e marginalizados pela sociedade capitalista.

A ampliação do espectro temático da saúde, em sua relação com outras dimensões do cotidiano das pessoas, e a valorização integral do indivíduo, não só em suas necessidades de sobrevivência e de reprodução da força de trabalho, significam uma mudança de enfoque na abordagem da problemática social pela esquerda em nosso país, com o objetivo de trabalhar em um sentido mais geral as microrelações de poder presentes no cotidiano de cada indivíduo, nas suas relações afetivas, de trabalho, de moradia e comunitárias. Desejamos fortalecer e integrar essas lutas por cidadania com a perspectiva de organização autônoma da sociedade e o exercício do controle público para a democratização do Estado.

Necessitamos de uma nova agenda social e política, que recupere a saúde como dimensão inalienável da cidadania, o que exige a luta por um padrão satisfatório de vida, a existência de espaços para a troca de experiências entre as lideranças comunitárias e para refletir sobre a importância da sociedade civil na construção e condução das políticas de saúde, de forma articulada com a conscientização dos direitos e a politização dos cidadãos .

A Constituição Federal incorporou a possibilidade de outras formas de democracia direta, tais como as iniciativas populares de projetos de lei, a participação em plebiscitos, os mandados de injunção e outras formas de participação na gestão. O respeito às garantias constitucionais e à legislação complementar do SUS pode ainda ser exigido através de ações junto ao Poder Judiciário, ao Ministério Público e às Procuradorias de Defesa do Consumidor. Também aqui deve-se ressaltar a importância de outros fóruns de participação, como as plenárias de saúde e as comissões de saúde nos parlamentos, para promover a articulação das lutas e para fazer respeitar esses direitos conquistados.

6. Relação com a opinião pública e com a mídia.

A disputa da hegemonia na sociedade em torno desse projeto - de desenvolvimento econômico e social, com melhoria da qualidade de vida e participação efetiva dos cidadãos na sociedade e na gestão pública - exige não apenas a existência dos chamados canais institucionais, entre eles os conselhos de gestão, mas também rediscussão sobre a legitimidade que as representações dos diferentes segmentos sociais tem alcançado nos espaços de negociação e participação na gestão municipal. Nesse particular, como enfrentar as dificuldades de acesso às informações dos governos municipais e o poder consevador da mídia para afirmação do processo de democratização do processo de democratização do poder local?

Inicialmente, é preciso reconhecer a educação, a comunicação e o acesso e a difusão de informação à sociedade como práticas essenciais à existência de democracia, além do fato de que a prática das concessões dos meios de comunicação aos grupos detentores de poder e que pertencem às elites dirigentes atua como fator decisivo na manutenção da situação vigente de exclusão social. Portanto, qualquer política nessa área deve partir da constatação de que é imperioso democratizar o acesso e o uso dos meios de comunicação em nosso país.

O controle público tem como um pods pressupostos básicos o acesso às informações e o dever dos conselhos de saúde de prestarem conta de suas atividades à sociedade . As informações devem ser obtidas junto aos poderes públicos, através de sistema descentralizado que forneça os dados epidemológicos, os dados sobre o desempenho dos serviços e o impacto esperado das açoes de saúde. Os próprios conselhos têm o direito de produzir suas informações, através de visitas, pesquisas e outros meios, além de exigir a democratização dos canais de comunicação existentes na sociedade.

Sabendo que as discussões técnicas vêm sendo impostas aos membros dos conselhos de gestão unilateralmente pelo poder público, segundo suas necessidades, há também a necessidade de que esses dados e informações estejam em uma linguagem que facilite sua apreensão e critíca pelos conselheiros, o que obriga o SUS a articular as práticas de análise e tratamento de informações com as práticas de comunicação\educação, incluindo a contratação de profissionais de comunicação para o setor. A existência de proposta concretas de superação das desigualdades de acesso e difusão de informações e conhecimentos produzidos no campo da saúde para as instâncias dos poderes públicos, o profissional de saúde, o cidadão, os movimentos sociais e os conselhos de saúde é condição fundamental ao processo de democratização da tomada de decisões e mostra a necessidade de delinearmos novas concepções e práticas de comunicações nessa área (Pitta, 1994).

Além de garantir o acesso às fontes de dados e informações da saúde, urge criar e dar visibilidade aos canais de encaminhamento de demandas e sugestões dos cidadãos, organizados ou não, ao poder público. A prática de alguns conselhos que contam com comissões específicas e/ou com a figura do ouvidor-geral para facilitar o contato com a comunidade mostra que esse é um caminho viável.

A troca de experiências, de materiais e de informações entre conselhos de saúde e entidades afins deve ser estimulada como estratégica para a implantação do SUS e para fortalecermos a organização da sociedade. O I Congresso Nacional de Saúde deliberou pela constituição de rede de conselhos, articulados em plenárias nos diferentes níveis de governo, como forma de superar sua tendência de atuarem isoladamente. Constatando que fica cada vez mais claro que as decisões e resoluções de cada conselho têm impacto e influência sobre os demais, o Congresso também decidiu pela implantação de uma jornal do conselhos de saúde, financiado pelos próprios conselhos e/ou por outras fontes, com linha editorial própria, edição periódica, divulgando as principais resoluções dos conselhos, experiências inovadoras, artigos formadores e outros assuntos de interesse dos conselheiros e da sociedade (Carvalho & Drumond, 1995).

Aprovou-se também a proposta de Conferência Eletrônica dos conselhos de saúde como instrumento de intercâmbio entre esses órgãos, veiculando experiências, informações, comunicados etc. Entre as modalidades de práticas de conselhos de gestão que estiveram representadas no Congresso, vários relatos faziam menção à utilização crescente de rádios comunitárias, encenações teatrais e outras atividades culturais para informar e estimular a participação.

As tentativas de consolidar a gestão democrática nos municípiosbrasileiros nos mosntram que a criação de canais institucionais de gestão e as diversas modalidades de participação social e popular se somam paa desnudar as estruturas de poder existentes no Estado e na sociedade, bem como as relações de classe aí contidas. Entre tanto, pra responder se a democracia nos municípios brasileiros tem correspondido a um maior controle público do governo local devemos nos aprofundar nossas discussões sobre o Estado e as políticas públicas na ordem neoliberal, que responsabilizam o indivíduo e o mercado pelo pogresso. Também precisamos debater qual é o impacto das experiências contra-hegemônicas das administrações democráticas e populares , cuja viabilidade tem se mostrado associada à capacidade de conquistar legitimidade e força nas alianças que estabelecem, especialmente com os segmentos mais pobres da população. Elas, sim, têm sido um exemplo para comprovar a importância da sociedade civil na implementação de políticas públicas democráticas e para a formulação de um projeto alternativo de desenvolvimento econômico e social no Brasil.

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